Рак шийки матки(РШМ) – одно з найбільш поширених онкологічних захворювань, займає друге місце в структурі жіночої онкологічної захворюваності і смертності. За даними ВОЗ, щорічно у світі цю пухлину виявляють більш ніж у 600 тис. пацієнток. В Україні захворюваність РШМ складає 19,7 випадків на 100000 жіночого населення. Щороку від цієї патології в Україні помирає 2500 чоловік, 500 з них – працездатного віку. Хоча зазвичай РШМ розвивається у віці 40-60 років, контингент хворих останнім часом сильно “помолодшав”. Ця тенденція особливо виражена серед пацієнток репродуктивного віку: з 1,4 до 2,9 випадків у віковій категорії 20-24 років; з 14,6 до 18,5 – у жінок 30-34 років.
З 1997 по 2001 рік зростання смертності від РШМ серед жінок у віці 20-24 років склало 70%, а у віковій групі 30-34 років – майже 30%.У значної частини пацієнток пухлина цієї локалізації виявляється вже на пізніх стадіях, коли ефективність сучасних методів лікування різко знижується. Причиною цього є не лише недостатнє охоплення жіночого населення цитологическим скринінгом і діагностичними помилками при його здійсненні, але і той факт, що від 7 до 20% злоякісних пухлин шийки матки відрізняються дуже високими початковими темпами розвитку. Близько 40% хворих помирають найближчими роками після закінчення первинного лікування від прогресу захворювання.
Значне перевищення показників захворюваності над показниками смертності від РШМ вказує на можливість ефективного лікування пухлин цієї локалізації. Проте звідні дані Міжнародної федерації гінекологів і акушерів (FIGO) свідчать, що впродовж останніх 15 років показники смертності зменшуються повільно, а 5-літня виживаність при II – III стадіях не перевищує 50%. У зв’язку з цим проблема ранньої діагностики РШМ набуває особливого значення.
ЧИНИКИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ РШМ:
1. Кількість статевих партнерів у жінок упродовж життя;
2. Вік початку статевого життя;
3. Сексуальна поведінка статевого партнера, тобто кількість його статевих зв’язків.
ЕТІОЛОГІЯ РШМ
Нині вже не викликає сумніву той факт, що необхідним етіологічним чинником розвитку РШМ є персистирующая інфекція онкогенних штамів вірусу папіломи людини (ВПЧ). Ідентифіковані більше 100 різних типів ВПЧ, з яких 30 можуть вражати статеві органи людини. Тільки 15 з них є онкогенними. Найбільш небезпечними в цьому плані визнані 16, 18, 45 і 31 типи вірусу.
З ВПЧ-інфекцією впродовж життя стикаються до 80% жінок, що живуть статевим життям. Роками персистируя в клітинах епітелію шийки матки, вірус призводить до мутацій, які у свою чергу є основою для розвитку дисплазії епітелію і його ракового переродження.
Враховуючи роль ВПЧ-інфекції в розвитку РШМ, були розроблені специфічні методи визначення інфікованості жінок цим вірусом. Часто ВПЧ-інфекція протікає безсимптомно, і звернення до лікаря відбувається на стадіях, коли можна лише констатувати розвиток раку. Загальноприйняті системи скринінгу виявляють вже існуючі поразки, але не захищають від першопричини РШМ – персистирующей ВПЧ-інфекції онкогенних штамів.
Найбільше число захворювань РШМ доводиться на жінок у віці від 40 до 60 років. Розвитку РШМ передують фонові і передракові захворювання. До них відносяться: псевдоерозія, лейкоплакія, поліп, плоскі кандиломи і дисплазії шийки матки слабкої, помірної і важкої міри.
КЛІНІЧНА КАРТИНА РШМ
Дисплазія і преінвазивний РШМ не мають патогномонічних клінічних проявів і діагностуються тільки морфологічно. Преінвазивний РШМ може бути виявлений при гістологічному дослідженні на візуально незмінній шийці матки на тлі дисплазії.
Клінічна картина РШМ характеризується класичною тріадою симптомів : білі, кровотеча і біль. Білі можуть бути різного характеру: водянисті, забарвлені кров’ю, без запаху або смердючі.
Дуже характерні для РШМ так звані контактні кровотечі, що з’являються внаслідок місцевої навіть дуже легкої травми (статевий контакт, спринцювання, вагінальне дослідження і тд.). Для жінок, що вже не менструюють, поява крові із статевих шляхів у великому відсотку випадків вказує на розвиток злоякісній пухлині.
Болі найчастіше локалізуються в попереку, крижах, внизу живота, в прямій кишці. Треба завжди пам’ятати, що біль є пізньою ознакою, що вказує на залучення до процесу лімфатичних вузлів і клітковини тазу, з утворенням інфільтратів, які здавлюють нервові стволи і нервові сплітіння тазу.
Поява симптомів з боку сечового міхура і прямої кишки також зазвичай служить вказівкою занедбаності хвороби.
Вид ракової пухлини на шийки матки украй різноманітний і залежить від форми зростання та стадії процесу.
При экзофитної форми пухлини вона має вигляд великих або дрібних розростань. При ендофітних формах, шийка матки виглядає роздутою, щільною, покритою слизовою оболонкою темно-багрового кольору. При розпаді пухлини з відторгненням пухлинних мас шийка має вигляд частково або повністю зруйнованою, з утворення глибокої виразки з зритими краями і горбистим дном.
При бімануальному та ректо-піхвовому дослідженні при початкових формах захворювання пальпаторно шийка матки звичайна.
При запущених стадіях – шийка матки щільна, горбиста, обмежена в рухливості, з наявністю інфільтрації парацервікальної та паравезікальної клітковини, параметріїв і крижово-маткових зв’язок.
Для РШМ є характерним раннє лімфогенне метастазування. Первинні ортоградные метастази 1-го етапу метастазування локалізуються в трьох групах лімфатичних вузлів : зовнішніх клубових, внутрішніх клубових і замикальних; 2-го етапу – в загальних клубових лімфовузлах; 3-го – в поперекових лімфатичних вузлах. Метастази РШМ в пахові лімфовузли є ретроградними. При гематогенному метастазуванні найчастіше метастази відзначаються в легені, печінку, кістки.
ДІАГНОСТИКА РШМ
Діагностика вже розвинутого раку не є складною. Важко діагностувати тільки дійсно початкові випадки, коли на шийці матки ще немає виражених ознак пухлинних утворень, а є підозріла ерозія.
У зв’язку з безсимптомною течією початкових форм РШМ для своєчасної діагностики потрібне виконання наступного діагностичного алгоритму:
1.Цітологічнее дослідження мазків шийки матки і зскрібка цервікального каналу;
2.Кольпоскопія;
3.При необхідності біопсія шийки матки.
Необхідність застосування комплексу діагностичних методів зазвичай виникає у разі виявлення патологічних змін при гінекологічному дослідженні або клітинній атипії при проведенні цитологического скринінгу.
СКРИНИНГ РШМ
Історично першим способом боротьби з РШМ є скринінг жіночого населення, що включають огляд гінеколога і цитологічні методи дослідження. РШМ – це одно з небагатьох злоякісних новоутворень, виникнення якого може бути попереджене шляхом виявлення передракових змін цервікального епітелію на ранніх стадіях і відповідного лікування.
Основне завдання скринінгу – виділити на етапі первинного огляду хворих, у яких передбачається наявність патології шийки матки, з тим щоб в подальшому піддати їх поглибленому обстеженню з використанням високоспецифічних діагностичних методів. Цитологічний скринінг згідно з рекомендаціями ВОЗ здійснюється 1 раз у 3 роки.
Бажано розпочинати скринінг з 20-річного віку. Час закінчення скринінгу знаходиться в інтервалі 61 – 65 років за умови негативних цитологічних даних двох попередніх обстежень.
Скринінг, що регулярно проводиться, може зменшити кількість випадків РШМ на 80%, а у жінок, що не проходять огляди регулярно, ризик розвитку РШМ підвищується приблизно в 5 разів.
ЦИТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Результати цитологічного дослідження зазвичай класифікуються по п’ятибальної системі Papanikolau (1943), прийнятій у багатьох країнах :
1) відсутність клітин атипій;
2) клітини атипій без ознак злоякісності;
3) підозра на рак;
4) деяких ознаки раку;
5) рак.
Порівняно невисока частота псевдонегативних висновків робить цей метод незамінним при масових обстеженнях. В той же час відзначаються значні розбіжності цитологічних і гістологічних даних при дисплазії і преінвазивному раку.
У зв’язку з можливістю псевдопозитивних цитологічних висновків лікування не повинне починатися до отримання гістологічного підтвердження діагнозу. Це стає можливим при уточненні локалізації патологічного процесу, що забезпечується комплексним обстеженням із застосуванням кольпоскопії.
КОЛЬПОСКОПІЯ
Засновником методу є Hinselmann (1928). Детальний огляд слизової оболонки шийки матки під 15-кратним збільшенням дозволяє з високою мірою достовірності диференціювати доброякісні зміни від ракових. При виявлених цитологических змінах кольпоскопія дозволяє уточнити топографію процесу і є прекрасним орієнтиром для проведення прицільної біопсії.
ЛІКУВАННЯ ФОНОВИХ ДОБРОЯКІСНИХ ПРОЦЕСІВ
ШИЙКИ МАТКИ
Дисплазія і РШМ рідко виникають на фоні візуально і ендоскопічно незміненого епітелію. Найчастіше їм передують і супроводять фонові доброякісні процеси: псевдоерозії, дискератозы, поліпи, плоскі кандиломи.
Консервативне лікування фонових доброякісних захворювань шийки матки не має бути тривалим – при його неефективності впродовж 1 – 3 місяців слід прибігати до більш радикальніших заходів. Основне місце у системі лікування фонових доброякісних захворювань займають методи деструкції за допомогою електрокоагуляції і кріовтручання. Якщо фонові процеси поєднуються з вираженою деформацією шийки матки, то методом вибору є конізація, що виконується електрохірургічним або ножовим способом.
Рис.1 Ерозія шийки матки
Рис.2 Рак шийки матки
ОБ’ЄМ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ В ЗАЛЕЖНОСТІ
ВІД СТАДІЇ РШМ
Са in situ
Хірургічне лікування:
– діатермоконизація шийки матки з цитологічним контролем стану цервікального каналу (показана хворим у віці до 50 років з добре вираженою шийкою матки, при обмеженні поширення процесу на цервікальний канал і вагінальні зведення);
– ампутація шийки матки (хворим молодого віку * при поширенні пухлини на цервікальний канал);
– екстирпація матки з придатками:
* у хворих старше 50 років;
* при локалізації пухлини в цервікальному каналі;
* за відсутності в препараті після діатермоконизації вільних від
внутриепітеліального раку ділянок, наявність пухлини по лінії резекції;
– за наявності у хворої (яка не народжувала) різкого укорочення шийки матки і згладжених зведень;
– при великій поразці зведень піхви (екстирпація матки з верхньою третю піхви);
– за наявності супутніх гінекологічних захворювань (міома матки, виражений зовнішній і внутрішній ендометріоз, пухлини придатків).
Внутрішньопорожнинна гамма-терапія * хворим літнього віку, які мають протипоказання до названих вище хірургічних методів лікування Са in situ через екстрагенітальну патологію, виконують внутрішньопорожнинну гамма-терапію.
Стадія T1aN0M0
Хірургічне лікування ѕ екстирпація матки з відрізком піхви з/без придатками залежно від віку.
При протипоказаннях до операції ѕ внутрішньопорожнинна гамма-терапія.
Стадія T1bN0M0
Хірургічне лікування в об’ємі операції Вертгейма.
Надалі ѕ проведення післяопераційної дистанційної гамма-терапії.
За наявності яких-небудь протипоказань для хірургічного лікування слід віддавати перевагу поєднаної променевої терапії.
Стадія T2aN0M0
Хірургічне лікування у молодих жінок в об’ємі пангістеректомії по Вертгейму після передопераційної променевої терапії.Надалі ѕ проведення післяопераційної дистанційної гамма-терапії.
Або поєднана променева терапія в традиційному варіанті.
Стадія T2bN0M0
Поєднана променева терапія в традиційному варіанті.
Ад’ювантна поліхіміотерапія.
Стадія T3aN0M0; Стадія T1–3bn1m0
Поєднаний-променева терапія по розщепленому курсу з використанням згаданих вище радіомодифікаторів.
Ад’ювантна поліхіміотерапія.
Стадія Т4 N яка-небудь М0; Т яка-небудь N яка-небудь М1
Лікування індивідуальне.
РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ РШМ
П’ятирічна виживаність хворих РШМ лікованих хірургічним і комбінованим методом без метастазів в регіонарні лімфатичні вузли складає 86,7%; з метастазами – 52,7%.
При використанні променевої терапії п’ятирічна виживаність складає: при I ст – 89%, при IIа – 64%, IIв – 45,2%, III – 33,5%, IV – 7,8%.
СКРИНІНГ + ВАКЦИНАЦІЯ – НОВА СТРАТЕГІЯ БОРОТЬБИ З РШМ
Переваги вакцинації незаперечні, але очевидно – вона не замінить скринінг. Саме поєднання вакцинації з цитологічним скринінгом розглядається сьогодні як найбільш багатообіцяючий спосіб захисту жінок від РШМ. Програма вакцинації дасть можливість починати цитологічний скринінг у більше старшому віці і рідше проводити обстеження. Комбінування вакцинації із скринінгом, що регулярно проводиться, за попередніми оцінками, може понизити захворюваність РШМ майже на 94% і значно зменшити кількість аномальних результатів скринінгу, що вимагають подальшого обстеження.
Показано, що найекономічніше доцільною є модель з комбінованою стратегією профілактики РШМ: вакцинація у віці 12 років і цитологічний скринінг кожні 3 роки, починаючи з 25 років. Проте роль, яку належить зіграти вакцинації в захисті жінок від РШМ, багато в чому залежатиме від країни і системи охорони здоров’я, в якій вона буде застосована. У країнах з добре налагодженою системою скринінгу профілактичні стратегії, грунтовані на комбінації скринінгу і вакцинації, можуть стати ефективнішим рішенням, ніж стратегії, грунтовані тільки на використанні цитологічного дослідження.