Рак прямої кишки

Рак прямої кишки – злоякісна пухлина, джерелом якої є клітини, що вистилають пряму кишку (слизова оболонка) на протязі до 15 см від ануса. Цей різновид раку займає третэ місце серед численних злоякісних новоутворень, йому належить до 10% всіх онкозахворювань. За даними всесвітньої організації охорони здоров’я, щорічно в світі реєструється 1 млн 200 тис. нових випадків раку товстої кишки, з яких рак прямої кишки становить не менше 30-40%.

Найбільш часто рак прямої кишки спостерігається у віці 40-60 років, проте він може виникати і в більш молодому віці. Чоловіки хворіють у 1,5 разів частіше, ніж жінки. У всьому світі відзначається зростання захворюваності на рак прямої кишки, найбільш виражене в економічно розвинених країнах.

Анатомія прямої кишки

Симптоми раку прямої кишки можна розподілити на 3 групи:

  • біль або дискомфорт в нижній частині живота
  • поява патологічних домішок в калових масах (кров, слиз, гній)
  • порушення нормального ритму роботи кишечника (проноси, закрепи або їх чергування)

На пізніх стадіях до цих симптомів можуть приєднуватися також ознаки непрохідності кишечника, профузної прямокишечної кровотечі внаслідок розпаду пухлини, анемія та погіршення загального стану через ракову інтоксикацію (зниження працездатності, втрата ваги).

Методи лікування і прогноз при раку прямої кишки насамперед залежать від стадії захворювання, яка визначається наступним чином:

I стадія – пухлина обмежена слизовою оболонкою

II стадія – пухлина проростає до м’язового шару

III стадія – пухлина проростає всі шари і вражає навколопрямокишечні лімфовузли

IV стадія – пухлина метастазує у віддалені органи

Стадії раку прямої кишки

Серед гістологічних форм раку прямої кишки переважають аденокарциноми різного ступеня диференціювання (до 95%), решта припадає на муцинозну аденокарциному, перстневидно-клітинний та недиференційований рак.

Виживання при раку прямої кишки залежить перш за все від стадії. З усіх прооперованих хворих першої-третьої стадії від 50 до 60% переживають п’ятирічний рубіж. Якщо рак прямої кишки видалений на першій стадії – то більше 80% пацієнтів живуть довше п’яти років, на другій – 70%, на третій – 50% і менше. При метастатичної хвороби (четверта стадія) виживаність становить близько 20-24 місяців.

Для правильної діагностики та стадіювання при раку прямої кишки застосовується комплексне обстеження, яке включає в себе:

  • Пальцьове ректальне дослідження
  • Колоноскопію (ендоскопічній огляд всього товстого кишечника за підозри множинного ураження) або ректосігмоскопію (огляд тільки прямої кишки та кінцевих відділів ободової) з біопсією ділянок, які викликають підозру на злоякісну трансформацію
  • Комп’ютерну томографію грудної клітки, черевної порожнини і малого таза з контрастуванням, яке дозволяє діагностувати насамперед наявність метастазів в реґіонарних лімфовузлах та віддалених органах (печінка, легені)
  • Магнітно-резонасну томографію малого таза з контрастуванням, яка крім інформації про стан лімфатичних вузлів і про наявність метастазів в інших органах, дає дуже точну картину поширення пухлини в малому тазу, зокрема на мезоректальну фасцію і прилеглі органи
  • Трансректальне ультразвукове дослідження в комбінації з КТ або МРТ дозволяє уточнити глибину інвазії пухлини стінку кишки і стан регіонарних лімфовузлів
  • Патоморфологічне (гістологічне) дослідження матеріалу, отриманого при біопсії або після хірургічного видалення пухлини прямої кишки із зазначенням типу і ступеня диференціювання пухлини. Морфологічна верифікація є обов’язковою навіть при найхарактернішій клініко-інструментальній картині раку прямої кишки.
  • Імуногістохімічне дослідження (MSI, KRAS, BRAF, NRAS) для визначення чутливості пухлини до хіміо- або таргетної терапії
  • Дослідження пухлинних маркерів — СЕА, СА19-9 здебільшого для моніторингу можливого прогресування після проведеного лікування
Едоскопічна картина раку прямої кишкиРак прямої кишки при іригографії

Коли діагноз і стадія раку не викликають сумнівів, консиліум фахівців на онкологічної конференції приймає рішення про тактику лікування.

Методи лікування. Основний метод в лікуванні раку прямої кишки – хірургічний, сучасним стандартом якого є сфінктерозберігальна операція – передня резекція або черевно-анальна резекція з низведенням сигмовидної кишки. Разом з пухлиною повинні бути видалені всі регіональні лімфатичні вузли.

В разі неможливості виконання сфінктерозберігальної операції вважається допустимою черевно-анальна резекція прямої кишки з формуванням колоанального анастомозу або черевно-промежинна екстирпація прямої кишки.

Променева терапія як компонент комбінованого лікування проводиться в передопераційному періоді в двох варіантах:

  • ´ 5 Гр 5 разів на тиждень), що по радіобіологічного ефекту еквівалентно дозі 40 Гр в режимі класичного фракціонування з подальшим оперативним втручанням не пізніше 24–72 годин
  • ´ 2 Гр 5 разів на тиждень, через 4–6 тижнів оцінка можливості виконання радикального оперативного втручання або необхідності проведення другого етапу променевої терапії – підведення бусту 20 Гр)

При променевій терапії використовуються методи:

  1. Зовнішнього дистанційного опромінення на лінійному прискорювачі CLINAC-600C з енергією фотонів 6 MeV, який дозволяє формувати опромінюваний об’єм складної конфігурації (конформне опромінення)
  2. Внутрішньопорожнинної (контактної) гамматерапії, або брахітерапії, на апараті MULTISOURCE з джерелом випромінювання 60Со, яка дозволяє суттєво підвищити дозу опромінення на пухлинний осередок без ураження здорових тканин – в залежності від параметрів пухлини може використовуватися як в самостійному варіанті, так і в комбінації з дистанційним опроміненням. Виконується шляхом введення спеціального ендостату в просвіт прямої кишки, в який згодом подається радіоактивне джерело до ділянки, яка безпосередньо прилягає до пухлини
  3. Внутрішньотканинної брахітерапії для ліквідації зон метастатичного ураження в печінці, легенях, тощо шляхом введення апплікаторів-голок в необхідній кількості безпосередньо в метастатичні осередки і контролю правильності їх розташування за допомогою УЗД і/або КТ

В якості компоненту комплесного лікування на етапі променевої терапії або після операції, а також за наявності віддалених метастазів може проводитись хіміотерапія з використанням таких препаратів, як оксаліплатин, іринотекан, фторурацил, капецитабін.

Радіочастотна або мікрохвильова абляція – метод місцевого впливу на пухлину за допомогою високої температури, створюваної високочастотними радіохвилями.

Для лікування раку за допомогою радіочастотної абляції в центр пухлинної тканини вводять електрод, через який подають струм високої частоти, що викликає посилені коливальні рухи іонів і звільнення енергії у вигляді тепла. Внаслідок сильного нагрівання тканини пухлинні клітини гинуть, утворюючи навколо стрижня зону некрозу, тобто мертвої тканини. Спочатку впливають на центр пухлинного вузла, потім випалюють його окрайки. Клітини пухлини нагрівають зазвичай до 80-110°С, щоб викликати їх повну загибель. Потім мертва тканина поступово розсмоктується, і на місці пухлини утворюється рубець.